희망디딤돌 전북센터 자립체험실

참여자 모집 안내

희망디딤돌 전북센터는 아동·청소년보호시설(아동양육시설, 가정위탁, 공동생활가정 등)에서 거주하는 보호아동·청소년을 대상으로 자립생활준비가 필요한 청소년들이 실제 자립생활환경과 유사한 환경에서 자립체험을 할 수 있도록 1인용 주거공간인 자립체험실 제공과 동시에 자립체험 6대영역(주거생활, 웰빙생활, 인간관계, 여가활동, 재정관리, 미래설계) 서비스를 제공하고 있습니다.

희망디딤돌 전북센터 자립체험실 참여를 희망하는 보호아동·청소년은 아래의 모집안내 사항을 참고하여  신청해주시기 바랍니다.

시행 목적	1인 주거공간 제공과 자립체험 6대영역 활동을 통해 보호아동·청소년의 자립준비정도를 점검하고 향후 자립생활에 대한 준비와 동기부여 강화를 목적으로 한다.
모집 대상	전라북도 내 보호아동·청소년 중 자립체험프로그램 참여를 희망하는 자
모집 인원	체험 진행 기간별 최대 6명
모집 기간	8월 31일까지
신청 방법	신청서 작성 후 이메일 접수 (jbjarip@gnk.or.kr)
참여 절차	참여 신청 → 참여 일정 조율 → 안내 → 체험진행
참여 확정안내	9월 첫째 주 안내 예정
체험관 위치	전라북도 전주시 덕진구 기린대로 465, 세움펠리피아
문의	희망디딤돌 전북센터 (063-715-1625 또는 010-2212-1625)

- 아   래 -

희망디딤돌 전북센터 자립체험실은 삼성전자 임직원의 후원과 사회복지공동모금회의 지원을 통해 사회복지법인 굿네이버스가 운영하고 있습니다.

참가신청서

1. 신청자 인적사항	1) 이름
	2) 생년월일	년 월 일
	3) 성별	□남 □여
	4) 연락처	전화번호:
		개인휴대폰:
		이메일:
	5) 은행계좌번호	은행명:
		계좌번호:
	6) 현재 거주하는 곳	□아동양육시설 □공동생활가정(그룹홈) □가정위탁 □기타
	7) 생활현황	□학교 재학 □직업훈련 □기타 -등교/출근 시간 -하교/퇴근 시간 -아르바이트 시간 -학원 또는 기타 외부활동 시간:
	8) 보호자(시설)연락처	(※ 24시간 연락 가능한 연락처 작성)
	9) 건강상태
2. 프로그램 신청	1) 참가희망 일정	2021년 월 일 ~ 월 일
	2) 프로그램 기간	2박 3일
	3) 자립체험프로그램 참가경험 여부	□있음 (참여횟수: 회) □없음

본인은 상기 내용과 같이 희망디딤돌 전북센터에서 실시하는 자립체험프로그램 참가를 신청합니다.

20   년   월   일   신청인                      (서명/날인)

※ 신청인 보호자(또는 기관) 확인

(신청인이름)의 자립체험프로그램 참가신청을 확인하였습니다.

20   년   월   일   보호자 (기관명)              (서명/날인)

희망디딤돌 전북센터 귀하

작성안내

① 연락처는 “희망 내비게이터” 프로그램에 참여하는 청소년 본인의 연락처를 기재합니다. 자립체험프로그램      진행시 청소년 개인에게 연락해야할 때 필요합니다.

② 은행계좌번호는 “희망 내비게이터” 프로그램에 참여하는 청소년 본인이 인출할 수 있는 계좌번호를 기재합     니다. “희망 내비게이터” 프로그램 진행과정에서 자립생활 체험을 위해 청소년 개인에게 체험비가 계좌로      입금됩니다.

③ 생활현황은 자립체험실 출입관리를 위해 필요한 사항이므로 정확히 기재합니다.

④ 건강상태는 본 자립체험 프로그램의 진행을 위해 매우 중요한 정보이므로 신청자는 본인의 질병, 복용하는     약, 장애 등이 있을 경우 정확히 기재합니다. 또한 보호자께서도 확인해 주시기 바랍니다.

자립체험 설문지

프로그램 참가신청 아동 및 청소년의 보호자 또는 기관에서는 참여를 원하는 아동 및 청소년이 본 자립체험 설문지를 작성해 참가신청서(서식1)와 함께 제출할 수 있도록 해 주시기 바랍니다.

작성일:                             신청자 이름:

1. 여러분이 자립체험프로그램에 참여를 신청한 이유는 무엇입니까?

2. 여러분은 자립체험 기간 동안 본인이 어떤 생활을 할 것으로 예상하고 있습니까?

3. 여러분은 자립체험 기간 중 꼭 하고 싶은 경험이 있습니까?

4. 혹시 자립체험 기간 중 체험에 방해가 될 만한 것이 있습니까? (본인의 장애, 질병 등)

5. 여러분 본인이 생각하는 ‘자립’은 무엇입니까?

6. 자립을 위해 본인 스스로 어떤 준비를 해야 한다고 생각합니까?

7. 자립을 위해 다른 사람 또는 기관으로부터 도움 또는 지원이 필요하다고 생각합니까? 도움이나 지원이 필요하다면 어떤 것입니까?

8. 여러분이 현재 살고 있는 곳을 퇴소하여 자립생활을 시작할 때, 다음 중 어떤 유형의 주거에서 생활하고 싶습니까? (              )

① LH임대주택          ② 본인이 구한 전세·월세          ③ 직장 기숙사

④ 자립생활관           ⑤ 기타(                          )

자립체험프로그램 참가자 개인정보 수집·이용·제공 동의서

희망디딤돌 전북센터는 자립체험프로그램 운영에 필요한 프로그램 참가 신청인 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적: 자립체험프로그램 대상자 선정 등 프로그램 운영에 필요한 자료로 사용하기 위        함

2) 개인정보 수집항목

▪ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

▪ 선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 거주시설 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 자립체험프로그램 참여        기간 동안 보유·이용됨.

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집·이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집·이용을 거부할        경우 자립체험프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 전북센터가 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자: 사회복지공동모금회

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

▪ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

▪ 선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 거주시설 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

4) 개인정보를 제공받는 자가의 개인정보 보유 및 이용기간: 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

5) 귀하는 정보제공 주체로 희망디딤돌 전북센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습        니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립체험프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 전북센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제 3자에게 제공하는데 동의합니다.

20   년   월   일   신청인                      (서명/날인)

희망디딤돌 전북센터 귀하